Os acidentes do trabalho, ambiental e material são fenômenos socialmente determinados e podem ser prevenidos.
Ao contrário de constituir obra do acaso como sugere a palavra acidente, os acidentes do trabalho, ambiental e material são fenômenos previsíveis, dado que os fatores de riscos capazes de desencadeá-los encontram-se presentes na situação de trabalho (passíveis de identificação) muito tempo antes de serem desencadeados. A eliminação / neutralização de tais fatores de riscos é capaz de evitar / limitar a ocorrência de novos episódios semelhantes, ou seja, além de previsíveis, os acidentes do trabalho, ambiental e material são totalmente preveníveis.
Quando falamos de investigação de ocorrência / acidentes, estamos falando de todas as ocorrências / acidentes de saúde e segurança do trabalho (com e sem vítimas), ocorrências ambientais e ocorrências materiais.
Todas as ocorrências devem ser investigadas, independente se o grau da lesão foi crítico ou não, se o impacto ambiental foi grande, pequeno ou inexistente ou se a perda material foi relevante ou não.
Importante ressaltar que devemos tomar como prática a potencialidade de dano, impacto ou perda inserida em cada ocorrência e não na consequência real inserida em cada ocorrência ocupacional, ambiental e material.
Embasamento Legal
De acordo com o item 4.12, letra “h” da NR-4, o SESMT (onde houver), deve:
“analisar e registrar em documento(s) específico(s) todos os acidentes ocorridos na empresa ou estabelecimento, com ou sem vítima, e todos os casos de doença ocupacional, descrevendo a história e as características do acidente e/ou da doença ocupacional, os fatores ambientais, as características do agente e as condições do(s) indivíduo(s) portador(es) de doença ocupacional ou acidentado(s);”
Onde não houver SESMT, essa atividade fica por conta dos membros da CIPA que, de acordo com o item 5.16, letra “l” da NR-5, deve:
“participar, em conjunto com o SESMT, onde houver, ou com o empregador da análise das causas das doenças e acidentes de trabalho e propor medidas de solução dos problemas identificados;”
A Investigação do Acidente / Ocorrência
A partir da informação da ocorrência de um acidente a equipe de investigação deve, se possível, inteirar-se do tipo de caso a ser investigado, visando preparar-se tecnicamente para conduzi-la. É da maior importância dar início à investigação o mais rapidamente possível.
A escolha do método de investigação depende da complexidade do fenômeno investigado. Em situações de trabalho caracterizadas por desrespeito evidente à legislação e às regras básicas de segurança, meio ambiente e operacional a investigação é relativamente fácil de ser conduzida.
Em situações de trabalho complexas em que o acidente / ocorrências é fruto da interação entre vários fatores, são necessários métodos de investigação capazes de elucidar os vários aspectos envolvidos em sua gênese.
Coleta de Dados
A coleta de dados é uma fase crucial que deve ser realizada no próprio local de ocorrência do acidente. Uma boa coleta deve possibilitar a compreensão de como o acidente ocorreu, quase como se fosse possível visualizá-lo passo a passo.
A sistematização da coleta de dados facilita esta tarefa, além de ajudar a evitar que aspectos importantes deixem de ser investigados. Os principais dados a serem coletados são:
-
Meio Ambiente Físico - (Data, hora e local da ocorrência, condições meteorológicas no momento da ocorrência, condição de iluminação local, Ruído Local e Condições de Organização e limpeza, etc.);
-
Indivíduo - (Nome dos envolvidos na ocorrência e de testemunhas oculares, qualificação e treinamento recebido dos envolvidos, função / posto de trabalho habituais e por ocasião do acidente, quantidade de horas trabalhadas pelos envolvidos, etc.);
-
Tarefa - O que o(s) trabalhador(res) / indivíduo(s) executa(m) em condições habituais de trabalho e por ocasião do acidente;
-
Material – Levantar as matérias primas utilizadas na atividade que originou a ocorrência dos acidentes;
-
Equipamentos – Levantamento das máquinas/ equipamentos envolvidos na ocorrência / acidente, bem como o histórico de manutenções preventivas e corretivas das mesmas;
-
Procedimentos – Levantar toda documentação legal exigida na frente de trabalho (Ex.: Permissão de Trabalho, ordem de serviço, Análise Preliminar de Risco, Plano de Içamento, Instrução de Trabalho, inspeção pré-operação de equipamentos, etc.)
Recomenda-se que a coleta de dados seja feita seguindo algumas premissas básicas, são elas:
-
O Cenário da ocorrência/ acidente dever ser isolado e totalmente preservado imediatamente após a ocorrência;
-
Realizar registro fotográfico do cenário da ocorrência / acidente;
-
Colher declarações dos envolvidos e de possíveis testemunhas o mais rápido possível (Entrevistas).
Descrição da Ocorrência/ Acidente
Após o correto e completo levantamento de dados, a área responsável pela investigação da ocorrência faz a descrição detalhada do acidente de forma a propiciar o entendimento dos gestores e da alta administração a respeito da ocorrência. Outro ponto fundamental na descrição é que a mesma facilite a análise das causas.
Uma dica importante na descrição das ocorrências é a utilização da ferramenta de qualidade conhecida como 5W2H (figura ao lado)
Ações Imediatas
As ações imediatas são aquelas que tomamos para amenizar as consequências da ocorrência / acidente. É de suma importância que exista procedimentos bem estruturados de resposta a emergência para que as medidas sejam tomadas de forma rápida e eficaz.
Uma boa ação de resposta a uma ocorrência / acidente pode evitar um acidente fatal ou uma lesão incapacitante, assim como um impacto ambiental em menor escala e um prejuízo financeiro e/ou a imagem da organização.
São exemplos de ação imediata:
-
Plano de Atendimento a Emergência;
-
Atendimento médico emergencial;
-
Acionamento de recursos externos (Ambulância, SAMU, Plano de Auxílio Mútuo, etc.);
-
Utilização de materiais para contenção e/ou absorção de vazamento de produtos perigosos e não perigosos.
Comunicação da Ocorrência / Acidente
Após o registro formal da ocorrência nas ferramentas disponibilizadas para tal, é de fundamental importância a comunicação da ocorrência as partes interessadas internas e externas de acordo com sua magnitude.
Segue abaixo exemplo de comunicação:
É muito importante que exista algum direcionamento como o exemplo acima para que não exista a possibilidade de ocorrências de grande magnitude e a alta administração e/ou conselho de administração seja “pego” de surpresa com informações vinculadas na imprensa por exemplo.
Classificação da gravidade da ocorrência
Um fator relevante para as análises de um acidente/ ocorrência é referente sua classificação de gravidade potencial e real. A gravidade real é a consequência materializada, ou seja, o quadro real do dano gerado para a organização. Quando falamos de potencialidade, estamos nos referindo a possível consequência dessa ocorrência sob a ótica do pior cenário, pois em muitos casos existem consequências reais muito baixas, mas com altíssimas consequências potenciais.
Segue exemplo de gravidade real e potencial:
- Queda de peça de 50 toneladas durante içamento, porém, sem atingir pessoas.
- A Gravidade real em relação as pessoas foi baixa, mas a gravidade potencial é muito alta,
pois poderia ter gerado múltiplas fatalidades.
Análise de Causas
Determinar a causa raiz de um problema é encontrar a principal causa que originou uma ocorrência / acidente e, para tanto, é necessário fazer uso de ferramentas apropriadas.
Ferramentas utilizadas para análise de causas:
-
Brainstorming
Técnica de reunir diversas pessoas para debater um assunto, onde todos colocam suas opiniões e discutem sobre ele.
-
Diagrama de Causa e Efeito
Conhecido como Espinha de Peixe, onde se determina diversos fatores que podem ter levado à não conformidade (efeito).
-
5 Porquês
Técnica para encontrar a causa raiz de uma não conformidade, utilizando o questionamento do problema até encontrar definitivamente a causa.
Aplicação dos 5 Porquês:
Problema: Gastroenterite nos colaboradores de uma empresa.
1º) Porque houve gastroenterite? Devido à falta de higiene na preparação de alimentos.
2º) Porque houve falta de higiene na preparação? Devido a empresa não seguir procedimentos básicos de segurança alimentar imposto pelos órgãos sanitários.
3º) Porque não seguem as regras sanitárias? Porque não existia procedimento de qualificação / homologação de prestadores de serviço críticos a saúde, segurança dos colaboradores.
4º) Porque não existe procedimento de qualificação / homologação? Porque o comprador era resistente a esses procedimentos.
5º) Porque o comprador era resistente? Porque o comprador alegava que não conseguiria contratar empresas facilmente e que teria preços mais altos nas propostas de trabalho.
-
Árvore de Causas
A Árvore das Causas é um método de análise baseado na teoria de sistemas utilizado para a análise de acidentes por se tratar de um evento que pode resultar de situações complexas e que, quase sempre tem várias causas.
Se for bem aplicada, a Árvore das Causas deve apontar todas a falhas que antecederam ao evento final (lesão ou não).
O conceito básico aplicado é o de variação ou desvio, que pode ser entendido como uma “fuga” dos padrões e que tem relação direta com o acidente.
Componentes de uma Árvore das Causas são quatro:
Indivíduo (I)
Em seus aspectos físicos e psicofisiológicos.
Tarefa (T)
É a sequência de operações executadas pelo indivíduo e passível de observação;
Material (M)
Representando equipamentos, máquinas, instrumentos, ferramentas, matérias-primas e insumos necessários à atividade;
Meio de trabalho (MT)
São os aspectos físicos e suas relações sociais.
Partindo desses princípios a árvore vai se formando com base nas informações levantadas em campo e também por brainstorming. O que ocorre é a ligação lógica entre os itens acima citados e que vão sendo tratados de forma retroativa ao evento a partir da lesão.
A árvore só termina quando os fatos começam a se distanciar do evento ou então quando o grupo (é importante que a árvore seja feita por um grupo preparado para tal) decide que todas as causas foram levantadas, não restando mais nada a relatar.
É interessante lembrar que após o término da Árvore das Causas, muitas situações iguais ou parecidas podem ser identificadas na empresa. É necessário fazer-se a abrangência das soluções e assim evitar que o mesmo fato ocorra em outras áreas da organização. Essas situações são chamadas de Fatores Potenciais de Acidentes e que, se não forem tratadas de forma adequada, fatalmente levarão a uma ocorrência com ou sem lesão.
Ação corretiva
Ações corretivas são medidas tomadas para eliminar a(s) causa(s)-raiz da ocorrência / acidente, a fim de prevenir sua repetição. Exemplos de elementos a serem considerados ao se estabelecer e manter procedimentos para ação corretiva incluem:
-
identificação e implementação de medidas corretivas e preventivas tanto a curto como a longo prazo (isso pode incluir também o uso de fontes de informação apropriadas, tais como recomendações de funcionários especializados em SST);
-
avaliação de qualquer impacto nos resultados da identificação de perigos e da avaliação de riscos (e de quaisquer necessidades de atualização do(s) relatório(s) de identificação de perigos e de avaliação e controle de riscos);
-
registro de qualquer alteração requerida nos procedimentos, resultante da ação corretiva ou da identificação de perigos e da avaliação e controle de riscos;
-
aplicação de controles de riscos ou modificação dos controles de riscos existentes, a fim de assegurar que as ações corretivas são tomadas e que são eficientes.
Verificação de eficácia
Após a implementação de todas as ações corretivas, é importante fazer a verificação da eficácia. A verificação de eficácia é uma confirmação de que todas as ações propostas foram adequadamente implementadas, que a situação está sob controle e o problema não voltou a acontecer.
Significa que encontramos a causa raiz da não conformidade e estabelecemos ações que eliminaram esta causa.
Software INTERISK
A Brasiliano INTERISK conta com um software, que entre suas funcionalidades de Gestão de Riscos, permite a análise e investigação de perdas (Ocorrências / Acidentes de saúde, segurança, meio ambiente e material) com inclusão das melhores práticas de mercado e ainda disponibiliza integração com módulo de análise de riscos, onde a nota de probabilidade é revisada a cada ocorrência.
Conclusão
Existem alguns métodos de investigação de acidentes disponíveis na literatura. No Brasil, tem havido difusão e, ou recomendação de métodos nem sempre indicados para os tipos de episódios a serem investigados. Além disso, não é raro que a realização de treinamentos e reciclagens sejam negligenciadas, acarretando utilização inadequada do método adotado.
É muito importante ter em mente que a investigação de uma ocorrência / acidente é um processo de construção coletiva que envolve os membros da equipe investigadora e os interlocutores da empresa.
No tocante ás empresas, acidentado(s), chefias, colegas de trabalho e, quando existentes, responsáveis pela manutenção, pela aquisição de materiais, técnicos e engenheiros de segurança, são pessoas que detém conhecimentos acerca de aspectos que podem ser fundamentais na identificação das “causas das causas” do episódio investigado. É indispensável que essas pessoas sejam ouvidas. É também importante consultar laudos e documentos diversos eventualmente existentes a respeito de máquinas e equipamentos direta ou indiretamente envolvidos na ocorrência do acidente.
Evidentemente, o grau de aprofundamento vai estar relacionado a complexidade maior ou menor do episódio sob investigação. Em casos simples, que requeiram aplicação de medidas clássicas de engenharia de segurança, previstas na legislação, a investigação pode ser dirigida à correção de tais falhas, tomando-se o cuidado de prescrever medidas que abranjam a empresa como um todo e não apenas a situação / condição que deu origem ao acidente investigado.