ANÁLISE

 
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Registro e investigação
DE OCORRÊNCIAS

Os acidentes do trabalho, ambiental e material são fenômenos socialmente determinados e podem ser prevenidos.

Ao contrário de constituir obra do acaso como sugere a palavra acidente, os acidentes do trabalho, ambiental e material são fenômenos previsíveis, dado que os fatores de riscos capazes de desencadeá-los encontram-se presentes na situação de trabalho (passíveis de identificação) muito tempo antes de serem desencadeados. A eliminação / neutralização de tais fatores de riscos é capaz de evitar / limitar a ocorrência de novos episódios semelhantes, ou seja, além de previsíveis, os acidentes do trabalho, ambiental e material são totalmente preveníveis.


Quando falamos de investigação de ocorrência / acidentes, estamos falando de todas as ocorrências / acidentes de saúde e segurança do trabalho (com e sem vítimas), ocorrências ambientais e ocorrências materiais.


Todas as ocorrências devem ser investigadas, independente se o grau da lesão foi crítico ou não, se o impacto ambiental foi grande, pequeno ou inexistente ou se a perda material foi relevante ou não.


Importante ressaltar que devemos tomar como prática a potencialidade de dano, impacto ou perda inserida em cada ocorrência e não na consequência real inserida em cada ocorrência ocupacional, ambiental e material.

Embasamento Legal


De acordo com o item 4.12, letra “h” da NR-4, o SESMT (onde houver), deve:

 

“analisar e registrar em documento(s) específico(s) todos os acidentes ocorridos na empresa ou estabelecimento, com ou sem vítima, e todos os casos de doença ocupacional, descrevendo a história e as características do acidente e/ou da doença ocupacional, os fatores ambientais, as características do agente e as condições do(s) indivíduo(s) portador(es) de doença ocupacional ou acidentado(s);”

 

Onde não houver SESMT, essa atividade fica por conta dos membros da CIPA que, de acordo com o item 5.16, letra “l” da NR-5, deve:

“participar, em conjunto com o SESMT, onde houver, ou com o empregador da análise das causas das doenças e acidentes de trabalho e propor medidas de solução dos problemas identificados;”

A Investigação do Acidente / Ocorrência
 

A partir da informação da ocorrência de um acidente a equipe de investigação deve, se possível, inteirar-se do tipo de caso a ser investigado, visando preparar-se tecnicamente para conduzi-la. É da maior importância dar início à investigação o mais rapidamente possível.
 

A escolha do método de investigação depende da complexidade do fenômeno investigado. Em situações de trabalho caracterizadas por desrespeito evidente à legislação e às regras básicas de segurança, meio ambiente e operacional a investigação é relativamente fácil de ser conduzida.

 

Em situações de trabalho complexas em que o acidente / ocorrências é fruto da interação entre vários fatores, são necessários métodos de investigação capazes de elucidar os vários aspectos envolvidos em sua gênese.
 

Coleta de Dados

A coleta de dados é uma fase crucial que deve ser realizada no próprio local de ocorrência do acidente. Uma boa coleta deve possibilitar a compreensão de como o acidente ocorreu, quase como se fosse possível visualizá-lo passo a passo.


A sistematização da coleta de dados facilita esta tarefa, além de ajudar a evitar que aspectos importantes deixem de ser investigados. Os principais dados a serem coletados são:

  • Meio Ambiente Físico - (Data, hora e local da ocorrência, condições meteorológicas no momento da ocorrência, condição de iluminação local, Ruído Local e Condições de Organização e limpeza, etc.);

 

  • Indivíduo - (Nome dos envolvidos na ocorrência e de testemunhas oculares, qualificação e treinamento recebido dos envolvidos, função / posto de trabalho habituais e por ocasião do acidente, quantidade de horas trabalhadas pelos envolvidos, etc.);

 

  • Tarefa - O que o(s) trabalhador(res) / indivíduo(s) executa(m) em condições habituais de trabalho e por ocasião do acidente;

  • Material – Levantar as matérias primas utilizadas na atividade que originou a ocorrência dos acidentes;

  • Equipamentos – Levantamento das máquinas/ equipamentos envolvidos na ocorrência / acidente, bem como o histórico de manutenções preventivas e corretivas das mesmas;

  • Procedimentos – Levantar toda documentação legal exigida na frente de trabalho (Ex.: Permissão de Trabalho, ordem de serviço, Análise Preliminar de Risco, Plano de Içamento, Instrução de Trabalho, inspeção pré-operação de equipamentos, etc.)
     

Recomenda-se que a coleta de dados seja feita seguindo algumas premissas básicas, são elas:

  • O Cenário da ocorrência/ acidente dever ser isolado e totalmente preservado imediatamente após a ocorrência;

 

  • Realizar registro fotográfico do cenário da ocorrência / acidente;

  • Colher declarações dos envolvidos e de possíveis testemunhas o mais rápido possível (Entrevistas).

Descrição da Ocorrência/ Acidente

Após o correto e completo levantamento de dados, a área responsável pela investigação da ocorrência faz a descrição detalhada do acidente de forma a propiciar o entendimento dos gestores e da alta administração a respeito da ocorrência. Outro ponto fundamental na descrição é que a mesma facilite a análise das causas.


Uma dica importante na descrição das ocorrências é a utilização da ferramenta de qualidade conhecida como 5W2H (figura ao lado)

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Ações Imediatas

As ações imediatas são aquelas que tomamos para amenizar as consequências da ocorrência / acidente. É de suma importância que exista procedimentos bem estruturados de resposta a emergência para que as medidas sejam tomadas de forma rápida e eficaz.


Uma boa ação de resposta a uma ocorrência / acidente pode evitar um acidente fatal ou uma lesão incapacitante, assim como um impacto ambiental em menor escala e um prejuízo financeiro e/ou a imagem da organização.


São exemplos de ação imediata:

  • Plano de Atendimento a Emergência;

 

  • Atendimento médico emergencial;

 

  • Acionamento de recursos externos (Ambulância, SAMU, Plano de Auxílio Mútuo, etc.);

  • Utilização de materiais para contenção e/ou absorção de vazamento de produtos perigosos e não perigosos.

Comunicação da Ocorrência / Acidente

Após o registro formal da ocorrência nas ferramentas disponibilizadas para tal, é de fundamental importância a comunicação da ocorrência as partes interessadas internas e externas de acordo com sua magnitude.


Segue abaixo exemplo de comunicação:

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É muito importante que exista algum direcionamento como o exemplo acima para que não exista a possibilidade de ocorrências de grande magnitude e a alta administração e/ou conselho de administração seja “pego” de surpresa com informações vinculadas na imprensa por exemplo.

 

Classificação da gravidade da ocorrência

Um fator relevante para as análises de um acidente/ ocorrência é referente sua classificação de gravidade potencial e real. A gravidade real é a consequência materializada, ou seja, o quadro real do dano gerado para a organização. Quando falamos de potencialidade, estamos nos referindo a possível consequência dessa ocorrência sob a ótica do pior cenário, pois em muitos casos existem consequências reais muito baixas, mas com altíssimas consequências potenciais.


Segue exemplo de gravidade real e potencial:

- Queda de peça de 50 toneladas durante içamento, porém, sem atingir pessoas.

- A Gravidade real em relação as pessoas foi baixa, mas a gravidade potencial é muito alta,
pois poderia ter gerado múltiplas fatalidades.

 

Análise de Causas

Determinar a causa raiz de um problema é encontrar a principal causa que originou uma ocorrência / acidente e, para tanto, é necessário fazer uso de ferramentas apropriadas.


Ferramentas utilizadas para análise de causas:

  • Brainstorming

Técnica de reunir diversas pessoas para debater um assunto, onde todos colocam suas opiniões e discutem sobre ele.

  • Diagrama de Causa e Efeito

Conhecido como Espinha de Peixe, onde se determina diversos fatores que podem ter levado à não conformidade (efeito).

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  • 5 Porquês

Técnica para encontrar a causa raiz de uma não conformidade, utilizando o questionamento do problema até encontrar definitivamente a causa.

Aplicação dos 5 Porquês:

Problema: Gastroenterite nos colaboradores de uma empresa.

 

1º) Porque houve gastroenterite? Devido à falta de higiene na preparação de alimentos.

 

2º) Porque houve falta de higiene na preparação? Devido a empresa não seguir procedimentos básicos de segurança alimentar imposto pelos órgãos sanitários.

3º) Porque não seguem as regras sanitárias? Porque não existia procedimento de qualificação / homologação de prestadores de serviço críticos a saúde, segurança dos colaboradores.

 

4º) Porque não existe procedimento de qualificação / homologação? Porque o comprador era resistente a esses procedimentos.

 

5º) Porque o comprador era resistente? Porque o comprador alegava que não conseguiria contratar empresas facilmente e que teria preços mais altos nas propostas de trabalho.

  • Árvore de Causas

 

A Árvore das Causas é um método de análise baseado na teoria de sistemas utilizado para a análise de acidentes por se tratar de um evento que pode resultar de situações complexas e que, quase sempre tem várias causas.

 

Se for bem aplicada, a Árvore das Causas deve apontar todas a falhas que antecederam ao evento final (lesão ou não).

 

O conceito básico aplicado é o de variação ou desvio, que pode ser entendido como uma “fuga” dos padrões e que tem relação direta com o acidente.  

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Componentes de uma Árvore das Causas são quatro:

Indivíduo (I)

Em seus aspectos físicos e psicofisiológicos.

Tarefa (T)

É a sequência de operações executadas pelo indivíduo e passível de observação;

Material (M)

Representando equipamentos, máquinas, instrumentos, ferramentas, matérias-primas e insumos necessários à atividade;

Meio de trabalho (MT)

São os aspectos físicos e suas relações sociais.
 

Partindo desses princípios a árvore vai se formando com base nas informações levantadas em campo e também por brainstorming. O que ocorre é a ligação lógica entre os itens acima citados e que vão sendo tratados de forma retroativa ao evento a partir da lesão.

A árvore só termina quando os fatos começam a se distanciar do evento ou então quando o grupo (é importante que a árvore seja feita por um grupo preparado para tal) decide que todas as causas foram levantadas, não restando mais nada a relatar.

 

É interessante lembrar que após o término da Árvore das Causas, muitas situações iguais ou parecidas podem ser identificadas na empresa. É necessário fazer-se a abrangência das soluções e assim evitar que o mesmo fato ocorra em outras áreas da organização. Essas situações são chamadas de Fatores Potenciais de Acidentes e que, se não forem tratadas de forma adequada, fatalmente levarão a uma ocorrência com ou sem lesão.


Ação corretiva


Ações corretivas são medidas tomadas para eliminar a(s) causa(s)-raiz da ocorrência / acidente, a fim de prevenir sua repetição. Exemplos de elementos a serem considerados ao se estabelecer e manter procedimentos para ação corretiva incluem:

  • identificação e implementação de medidas corretivas e preventivas tanto a curto como a longo prazo (isso pode incluir também o uso de fontes de informação apropriadas, tais como recomendações de funcionários especializados em SST);

  • avaliação de qualquer impacto nos resultados da identificação de perigos e da avaliação de riscos (e de quaisquer necessidades de atualização do(s) relatório(s) de identificação de perigos e de avaliação e controle de riscos);

 

  • registro de qualquer alteração requerida nos procedimentos, resultante da ação corretiva ou da identificação de perigos e da avaliação e controle de riscos;

 

  • aplicação de controles de riscos ou modificação dos controles de riscos existentes, a fim de assegurar que as ações corretivas são tomadas e que são eficientes.
     

Verificação de eficácia

 

Após a implementação de todas as ações corretivas, é importante fazer a verificação da eficácia. A verificação de eficácia é uma confirmação de que todas as ações propostas foram adequadamente implementadas, que a situação está sob controle e o problema não voltou a acontecer.

 

Significa que encontramos a causa raiz da não conformidade e estabelecemos ações que eliminaram esta causa.
 

Software INTERISK

A Brasiliano INTERISK conta com um software, que entre suas funcionalidades de Gestão de Riscos, permite a análise e investigação de perdas (Ocorrências / Acidentes de saúde, segurança, meio ambiente e material) com inclusão das melhores práticas de mercado e ainda disponibiliza integração com módulo de análise de riscos, onde a nota de probabilidade é revisada a cada ocorrência.

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Conclusão

Existem alguns métodos de investigação de acidentes disponíveis na literatura. No Brasil, tem havido difusão e, ou recomendação de métodos nem sempre indicados para os tipos de episódios a serem investigados. Além disso, não é raro que a realização de treinamentos e reciclagens sejam negligenciadas, acarretando utilização inadequada do método adotado.


É muito importante ter em mente que a investigação de uma ocorrência / acidente é um processo de construção coletiva que envolve os membros da equipe investigadora e os interlocutores da empresa.

No tocante ás empresas, acidentado(s), chefias, colegas de trabalho e, quando existentes, responsáveis pela manutenção, pela aquisição de materiais, técnicos e engenheiros de segurança, são pessoas que detém conhecimentos acerca de aspectos que podem ser fundamentais na identificação das “causas das causas” do episódio investigado. É indispensável que essas pessoas sejam ouvidas. É também importante consultar laudos e documentos diversos eventualmente existentes a respeito de máquinas e equipamentos direta ou indiretamente envolvidos na ocorrência do acidente.


Evidentemente, o grau de aprofundamento vai estar relacionado a complexidade maior ou menor do episódio sob investigação. Em casos simples, que requeiram aplicação de medidas clássicas de engenharia de segurança, previstas na legislação, a investigação pode ser dirigida à correção de tais falhas, tomando-se o cuidado de prescrever medidas que abranjam a empresa como um todo e não apenas a situação / condição que deu origem ao acidente investigado.

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